20% Terminanfrage stellenFür welche Untersuchung möchten Sie eine Terminanfrage stellen?Untersuchung(*)MRT (Kernspintomografie)Röntgen-AufnahmenZum nächsten Schritt Welcher Bereich soll mittels MRT untersucht werden?KnieSprunggelenk/FußHüfteSchulterEllenbogenHand/HandgelenkHWS( Halswirbelsäule)BWS (Brustwirbelsäule)LWS (Lendenwirbelsäule)ISG (Iliosacralgelenke)BeckenKopfSonstiges... Auftrag laut Überweisungsschein(*)Seit wann bestehen Ihre Beschwerden?(*)Gab es eine auslösende Verletzung?(*)NeinJa Wenn ja, wann?(*)Leiden Sie unter starken Schmerzen oder an Funktionseinschränkungen?(*)NeinJa Wenn ja, seit wann?(*)Wurde bereits eine Operation im zu untersuchenden Körperbereich durchgeführt?(*)NeinJa Wenn ja, wann?(*)ZurückZum nächsten SchrittUntersuchungWelche Körperregion möchten Sie untersuchen lassen?(*)ZurückZum nächsten Schritt Leiden Sie unter Klaustrophobie (Angstzustände in engen Räumen)?(*)JaNeinTragen Sie Implantate?(*)NeinHerzschrittmacherImplantierter DefribrillatorCochleaimplantatSonstige Implantate Wenn ja, welche und seit wann? (*)(*)Wiegen Sie über 125kg?(*)NeinJa Wenn ja, wieviel? (*)(*)Wurden Sie bereits einmal in der SPORTOPAEDIE Heidelberg radiologisch oder orthopädisch untersucht oder behandelt?(*)NeinJa Wenn ja, wann? (*)(*)Wurde in den letzten 6 Monaten eine MRT Untersuchung durchgeführt?(*)NeinJa Wenn ja, wann? (*)(*)Durch welche Arztpraxis wurden Sie an uns überwiesen?Ohne ÜberweisungOhne ÜberweisungZurückZum nächsten SchrittPersönliche DatenDatenschutz hat in unseren Praxen einen besonders hohen Stellenwert. Alle Angaben unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht (§203 StGb) und der aktuellen DSGVO.Neu- oder Stammpatient?(*)Bitte wählenNeupatientStammpatientAnrede(*)Bitte wählenFrauHerrVorname(*)Nachname(*)Geburtsdatum(*)E-Mail-Adresse(*)Telefonnummer für Rückruf(*)Straße und Hausnummer(*)PLZ(*)Ort(*)Versicherung(*)Bitte wählenGesetzliche VersicherungPrivate VersicherungSelbstzahlerPrivate Versicherung(*)Einverständniserklärung(*)Ich habe die Datenschutzbestimmungen gelesen und bin damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten zu den Zwecken, in dem Umfang und für die Dauer die in der Datenschutzerklärung erläutert wurden, verarbeitet und gespeichert werden.ZurückTerminanfrage absendenDieses Feld sollte nicht ausgefüllt werden
